Modulo per la richiesta di appuntamento N.B. PER URGENZE, TELEFONARE! Nome: * Cognome: * Data nascita: * Telefono: * E-mail: * Dati obbligatori NB: Indicando un numero di telefono cellulare si può avere conferma per SMS Chiedo un appuntamento per una visita con il dr. E. Piermattei Specificare giorno ed eventuale fascia oraria preferita Chiedo un appuntamento per una visita con il dr. E. Piermattei per il giorno .... preferibilmente nella fascia oraria dalle ore ...... alle ore ...... presso lo studio di.............. Attenzione: Gli appuntamenti sono: Lunedì mattina 11,30 - 12,30 a Urbisaglia Martedì mattina 8,30 - 9,30 a Macerata E' possibile richiedere visite per appuntamento anche Mercoledì pomeriggio e Giovedì mattina ESCLUSI I PREFESTIVI. Non richiedere online appuntamenti per il giorno stesso: in caso di urgenza telefonare STAMPARE IL PROMEMORIA PRIMA DELL'INVIO   L'invio di questo modulo avviene per posta elettronica non criptata allo studio medico. La riservatezza della posta elettronica che viaggia su Internet non può essere garantita e non è sotto il nostro controllo.